Dispositivos inalatórios broncodilatadores em terapia intensiva / Bronchodilators and inhalers devices in ICU

A densidade de uso de ventilação mecânica em Terapia Intensiva varia de 10% a 100%, apesar de na média ficar entre 20 – 40% nas Unidades Intensivas Gerais. Uma parcela substancial dos pacientes em ventilação mecânica é formada por pacientes portadores de distúrbios ventilatórios obstrutivos, nos quais o uso de broncodilatadores inalatórios é um dos eixos centrais de tratamento. O objetivo desta classe de medicamentos em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou asma e sob ventilação mecânica seria reduzir a hiperinsuflação dinâmica, a resistência de vias aéreas e o trabalho ventilatório, favorecendo desmame precoce.Este artigo tem por objetivo atualizar sobre as apresentações dos mais variados broncodilatadores inalatórios bem como as técnicas de uso das medicações em um cenário de alta prevalência de doentes sob ventilação mecânica...

The use of mechanical ventilation in Intensive Care Units ranges from 10% to 100%, although the average stays between 20-40% in the General Intensive Unit. A substantial portion of mechanical ventilation in patients consists of patients with obstructive lung disease, in which the use of inhaled bronchodilators is a central strategy of treatment. The purpose of this therapy in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) or asthma on mechanical ventilation is to reduce dynamic hyperinflation, increased airway resistance and excessive respiratory workload, favoring early weaning. This article aims to update on the indications, and techniques of inhaled bronchodilation in a substantial group of patients on mechanical ventilation...

Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010 / Recommendations for the management of pulmonary thromboembolism, 2010

A tromboembolia pulmonar constitui, juntamente com a trombose venosa profunda, a condição denominada tromboembolismo venoso. Apesar dos avanços, a morbidade e a mortalidade atribuídas a essa doença ainda são elevadas, pois os pacientes apresentam doenças mais complexas, são submetidos a um maior número de procedimentos invasivos e sobrevivem por mais tempo. Embora existam inúmeras diretrizes internacionais disponíveis, optou-se por redigir estas recomendações para sua aplicação na prática médica nacional, embasadas nas melhores evidências na literatura e na opinião do grupo de consultores. Este documento é apenas uma ferramenta para o atendimento dos pacientes, e, embora possa ser aplicado na maioria das situações, o médico deve adaptar as informações a sua realidade local e ao caso específico. O diagnóstico de tromboembolia pulmonar é realizado através da combinação da probabilidade clínica pré-teste (escores) com o resultado dos exames de imagem, sendo atualmente o método de eleição a angiotomografia computadorizada. É fundamental a estratificação do risco de desfecho desfavorável, sendo a instabilidade hemodinâmica o preditor mais importante. Pacientes de baixo risco devem ser tratados com heparina, comumente as de baixo peso molecular. Pacientes de alto risco requerem vigilância intensiva e uso de trombolíticos em alguns casos. A longo prazo, os pacientes devem receber anticoagulantes por no mínimo três meses, sendo sua manutenção decidida pela presença de fatores de risco para a recorrência e a probabilidade de sangramento. A profilaxia é altamente eficaz e deve ser amplamente utilizada, tanto em pacientes clínicos como cirúrgicos, conforme os grupos de risco. Finalmente, são feitas recomendações relacionadas ao diagnóstico, tratamento e prevenção da tromboembolia pulmonar.

Pulmonary thromboembolism and deep vein thrombosis together constitute a condition designated venous thromboembolism. Despite the advances, the morbidity and the mortality attributed to this condition are still high, because the patients present with more complex diseases, are submitted to a greater number of invasive procedures and survive longer. Although there are various international guidelines available, we decided to write these recommendations for their application in medical practice in Brazil. These recommendations are based on the best evidence in the literature and the opinion of the advisory committee. This document is only a tool for use in the management of patients. Although the recommendations it contains can be applied to most situations, physicians should adapt its content depending on their local context and on a case-by-case basis. Pulmonary thromboembolism is diagnosed by evaluating pre-test clinical probability (scores) together with the results of imaging studies, the current method of choice being CT angiography. Stratification of the risk for an unfavorable outcome is fundamental. Hemodynamic instability is the most important predictor. Low-risk patients should be treated with heparin, commonly low-molecular-weight heparins. High-risk patients require intensive monitoring and, in some cases, thrombolytic therapy. In the long term, patients should receive anticoagulants for at least three months. The decision to prolong this treatment is made based on the presence of risk factors for the recurrence of the condition and the probability of bleeding. Prophylaxis is highly effective and should be widely used in clinical and surgical patients alike, according to their risk group. Finally, we include recommendations regarding the prevention, diagnosis and treatment of pulmonary thromboembolism.

Predictors of hospital mortality in hemodynamically stable patients with pulmonary embolism.

BACKGROUND: Pulmonary embolism is associated with high mortality in patients with hypotension or circulatory shock. However, the association between some clinical variables and mortality is still unclear in hemodynamically stable patients. OBJECTIVES: To derive an in-hospital mortality risk stratification model in hemodynamically stable patients with pulmonary embolism. METHODS: This is a prospective multicenter cohort study of 582 consecutive patients admitted in emergency units or intensive care units with clinically suspected pulmonary embolism and whose diagnosis was confirmed by one or more of the following tests: pulmonary arteriography, spiral CT angiography, magnetic resonance angiography, Doppler echocardiography, pulmonary scintigraphy, or venous duplex scan. Data on demographics, comorbidities and clinical manifestations were collected and included in a logistic regression analysis so as to build the prediction model. RESULTS: Overall mortality was 14.1%. The following parameters were identified as independent death risk variables: age > 65 years, bed rest > 72h, chronic cor pulmonale, sinus tachycardia, and tachypnea. After risk stratification, mortalities of 5.4%, 17.8%, and 31.3% were found in the low, moderate and high-risk subgroups, respectively. The model showed 65.5% sensitivity and 80% specificity, with a 0.77 area under the curve. CONCLUSION: In hemodynamically stable patients with pulmonary embolism, age > 65 years, bed rest > 72h, chronic cor pulmonale, sinus tachycardia and tachypnea were independent predictors of in-hospital mortality. However, further validation of the prediction model in other populations is required so that it can be incorporated into the clinical practice.

Preditores de mortalidade hospitalar em pacientes com embolia pulmonar estáveis hemodinamicamente / Predictores de mortalidad hospitalaria en pacientes con embolia pulmonar estables hemodinámicamente / Predictors of hospital mortality in hemodynamically stable patients with pulmonary embolism

FUNDAMENTO: A embolia pulmonar apresenta alta mortalidade em pacientes com hipotensão arterial ou choque circulatório. Entretanto, em pacientes hemodinamicamente estáveis, a associação de algumas variáveis clínicas com a mortalidade ainda não está claramente estabelecida. OBJETIVOS: Derivar um modelo de estratificação do risco de mortalidade intra-hospitalar em pacientes com embolia pulmonar hemodinamicamente estáveis. MÉTODOS: Estudo de coorte multicêntrico prospectivo de 582 pacientes consecutivos que foram admitidos em unidades de emergência ou de terapia intensiva, com suspeita clínica de embolia pulmonar, e que tiveram o diagnóstico confirmado por meio de um ou mais dos seguintes exames: arteriografia pulmonar, angiotomografia computadorizada helicoidal, angioressonância magnética, ecodopplercardiograma, cintilografia pulmonar ou duplex-scan venoso. Os dados sobre características demográficas, comorbidades e manifestações clínicas foram coletados e incluídos em uma análise de regressão logística para compor o modelo de predição. RESULTADOS: A mortalidade global foi de 14,1 por cento. Foram identificadas como variáveis independentes de risco de óbito: idade > 65 anos; repouso no leito > 72h; cor pulmonale crônico; taquicardia sinusal e taquipnéia. Após a estratificação por faixas de risco, observaram-se mortalidades de 5,4 por cento, 17,8 por cento e 31,3 por cento, respectivamente nos subgrupos de baixo, moderado e alto riscos. O modelo mostrou sensibilidade de 65,5 por cento e especificidade de 80 por cento, com uma área sob a curva de 0,77. CONCLUSÃO: Em pacientes hemodinamicamente estáveis com embolia pulmonar, a idade > 65 anos, o repouso no leito > 72h, o cor pulmonale crônico, a taquicardia sinusal e a taquipnéia foram preditores independentes da mortalidade intra-hospitalar. Entretanto o modelo de predição necessita ser validado em outras populações para sua incorporação à prática clínica.

BACKGROUND: Pulmonary embolism is associated with high mortality in patients with hypotension or circulatory shock. However, the association between some clinical variables and mortality is still unclear in hemodynamically stable patients. OBJECTIVES: To derive an in-hospital mortality risk stratification model in hemodynamically stable patients with pulmonary embolism. METHODS: This is a prospective multicenter cohort study of 582 consecutive patients admitted in emergency units or intensive care units with clinically suspected pulmonary embolism and whose diagnosis was confirmed by one or more of the following tests: pulmonary arteriography, spiral CT angiography, magnetic resonance angiography, Doppler echocardiography, pulmonary scintigraphy, or venous duplex scan. Data on demographics, comorbidities and clinical manifestations were collected and included in a logistic regression analysis so as to build the prediction model. RESULTS: Overall mortality was 14.1 percent. The following parameters were identified as independent death risk variables: age > 65 years, bed rest > 72h, chronic cor pulmonale, sinus tachycardia, and tachypnea. After risk stratification, mortalities of 5.4 percent, 17.8 percent, and 31.3 percent were found in the low, moderate and high-risk subgroups, respectively. The model showed 65.5 percent sensitivity and 80 percent specificity, with a 0.77 area under the curve. CONCLUSION: In hemodynamically stable patients with pulmonary embolism, age > 65 years, bed rest > 72h, chronic cor pulmonale, sinus tachycardia and tachypnea were independent predictors of in-hospital mortality. However, further validation of the prediction model in other populations is required so that it can be incorporated into the clinical practice.

FUNDAMENTO: La embolia pulmonar presenta alta mortalidad en pacientes con hipotensisn arterial o shock circulatorio. Sin embargo, en pacientes hemodinamicamente estables, la asociacisn de algunas variables clmnicas con la mortalidad todavma no esta claramente establecida. OBJETIVO: Derivar un modelo de estratificacisn del riesgo de mortalidad intrahospitalaria en pacientes con embolia pulmonar hemodinamicamente estables. MITODOS: Estudio de cohorte multicintrico prospectivo de 582 pacientes consecutivos que ingresaron en unidades de emergencia o de terapia intensiva, con sospecha clmnica de embolia pulmonar, y que tuvieron el diagnsstico confirmado por medio de uno o mas de los examenes: arteriografma pulmonar, angiotomografma computadorizada helicoidal, angiorresonancia magnitica, ecocardiografma doppler, centellografma pulmonar o duplex scan venoso. Los datos sobre caractermsticas demograficas, comorbilidades y manifestaciones clmnicas se recolectaron e se incluyeron en un analisis de regresisn logmstica para componer el modelo de prediccisn. RESULTADOS: La mortalidad global fue del 14,1 por ciento. Se identificaron como variables independientes de riesgo de sbito: edad > 65 aqos; reposo en la cama > 72h; cor pulmonale crsnico; taquicardia sinusal y taquipnea. Tras la estratificacisn por franjas de riesgo, se observaron mortalidades del 5,4 por ciento, el 17,8 por ciento y el 31,3 por ciento, respectivamente en los subgrupos de bajo, moderado y alto riesgos. El modelo revels sensibilidad del 65,5 por ciento y especificidad del 80 por ciento, con un area bajo la curva de 0,77. CONCLUSISN: En pacientes hemodinamicamente estables con embolia pulmonar, la edad > 65 aqos, el reposo en la cama > 72h, el cor pulmonale crsnico, la taquicardia sinusal y la taquipnea fueron predictores independientes de la mortalidad intrahospitalaria. Sin embargo, el modelo de prediccisn necesita validarse en otras poblaciones para su incorporacisn a la practica ...

Pneumonias comunitárias em adultos: como eu trato. Temas de Atualização e Revisão em Clínica Médica / Community pneumonias in adults: how I treat? Themes of Updating and Revision in Medical Clinic

Pneumonia comunitária é um problema comum na prática de clínica médica. O diagnóstico deve ser pensado em casos febris e(ou) com sinais e sintomas respiratórios, nos quais a radiografia torácica é fundamental nesta caracterização. Uma vez estabelecido o diagnóstico, devemos estratificar o paciente por grupos de risco para uma evolução desfavorável, aplicando critérios já bem estudados (CURB-65 e PSI) para definir hospitalização e a intensidade de cuidados médicos necessários. A avaliação clínico-epidemiológica ajuda na seleção da antibioticoterapia mais eficaz. Parâmetros de acompanhamento pragmáticos da resposta terapêutica, incluindo período pós-alta, são fornecidos.

Community acquired pneumonia is a fairly common problem in general practice. Clinical suspicion should arise in febrile cases, with or whitout respiratory symptoms, in which a chest radiograph is pivotal in the diagnosis. Once the diagnosis has been clinched, the patient should be risk stratified by groups, using well stablished criteria (CURB-65, PSI) to define hospital admission and level of medical care. Clinical epidemiologic analysis assists in the definition of the proper antimicrobial agent. Pragmatic therapeutic parameters of clinical response are provided (including post-dischargel).